| 1 |
Полное и сокращенное наименования
организации, ее организационно-правовая форма:
на основании Учредительных документов установленной формы
(устав, положение, учредительный договор), свидетельства о
государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в
единый государственный реестр юридических лиц
Ф.И.О. участника
размещения заказа - физического лица |
|
| 2 |
Регистрационные данные: |
|
|
2.1 |
Дата, место и орган регистрации юридического лица,
регистрации физического лица в качестве индивидуального
предпринимателя (на основании
Свидетельства о государственной регистрации)
|
|
|
2.2 |
Паспортные данные для участника размещения заказа -
физического лица
|
|
| 3 |
Срок деятельности
(с учетом
правопреемственности) |
|
| 4 |
Размер уставного капитала
(для юридических лиц) |
|
| 5 |
Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной
налоговой службы, в которой Участник размещения заказа
зарегистрирован в качестве налогоплательщика |
|
| 6 |
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО Участника размещения
заказа
|
|
|
Примечание:
Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника
размещения заказа подтверждены путем предоставления следующих
документов:
- Устав, положение, учредительный договор;
- Свидетельство о государственной регистрации;
- Информационное письмо об учете в ЕГРПО;
- Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе. |
| 7 |
Юридический адрес / место жительства
участника размещения заказа
Страна
Адрес |
|
| 8 |
Почтовый адрес участника размещения заказа
Страна
Адрес
Телефон
Факс |
|
| 9 |
Банковские реквизиты
(может
быть несколько):
|
|
|
9.1 |
Наименование обслуживающего банка
|
|
|
9.2 |
Расчетный счет
|
|
|
9.3 |
Корреспондентский счет
|
|
|
9.4 |
БИК
|
|
| 10 |
Сведения о выданных участнику размещения
заказа лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по
государственному контракту (указывается
лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии,
наименование территории на которой действует лицензия)
|
|
| 11 |
Орган управления участника размещения заказа
- юридического лица, уполномоченный на одобрение сделки, право
на заключение которой является предметом настоящего конкурса, и
порядок одобрения соответствующей сделки. |
|
|
Примечание:
В подтверждение
финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по
начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в
бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по
усмотрению участника размещения заказа могут быть представлены:
- формы №1 «Бухгалтерский баланс» и №2 «Отчет о прибылях и
убытках» за предыдущий год и последний отчетный период отчетного
года, с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью
организации;
- акт сверки, выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами
всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный
период, заверенный печатью организации. |
| |
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем
правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываем
следующие документы: |
|
1. _________________________(название
документа) _____(количество страниц в документе) |
|
2. _________________________(название
документа) _____(количество страниц в документе) |
|
3. _________________________(название
документа) _____(количество страниц в документе) |
|
4. _________________________(название
документа) _____(количество страниц в документе) |
| |
|
|
Участник размещения заказа
(уполномоченный
представитель):
(Ф.И.О.)(подпись)МП |
|
|
Главный бухгалтер:
(Ф.И.О.)(подпись)МП |
|
